1996-06 Civil adatlap 3230123A

Pályázati adatlap

Adatlap a Szociálpolitikai és Lakásügyi Bizottság  1996. évi pályázatához a "civil szervezetek részére" keret terhére

1.         A pályázó szervezet

1.1.         Megnevezése:         

1.2.         Postacíme: •••• Budapest ••, Pf.: •••

        Irodájának címe: •••• Budapest ,         

1.3.           Szervezeti formája:

        egyesület: •, alapítvány: •, közalapítvány: •, klub: •, egyéb: • (éspedig):         

1.4.            Bírósági bejegyzésének évszáma: 199•

1.5        A pályázó adószáma:    ••••••••••••••••

1.6        A pályázó szervezet bankszámla-vezető pénzintézetének

1.6.1.         Megnevezése:         

1.6.2.         Postacíme: •••• Budapest ••, Pf.: •••

        Utcanév és házszám:         

1.6.        Bankszámla száma:         •••••••• - •••••••• - ••••••••

1.7.        A pályázó szervezet képviselőjének (a kapcsolattartó személynek)

1.7.1.         Neve:         

1.7.2.         Postacíme: ••••         

                Utcanév és házszám:           

1.7.3.        Telefonszáma(i):                 

1.7.4.        Fax-száma(i):                     

2.        A pályázati cél

2.1.      Besorolása: (Kérjük, hogy csak ikszelje be támogatási igényét! Több projekt esetén több adatlapot töltsön ki!))

        Jelmagyarázat:         (A):         

                (B):         

                (C):         

                (D):         

2.2.        Rövid leírása (max.120 karakter):         

2.3.        Részletes leírását kérjük mellékelje!

3.        A pályázat megvalósítása

3.1.        A megvalósítás időszaka

3.1.1.        A megvalósítás kezdete:          év          hó          nap

3.1.2.        A megvalósítás vége:               év          hó          nap

3.2.        A megvalósítás módjának részletes leírását kérjük mellékelni!

3.3.        A megvalósításhoz esetlegesen szükséges engedély-okiratokat, hozzájárulásokat kérjük csatolni!

3.4.        A megvalósítást ajánló személyek és szervezetek:         

        Kérjük csatolja az ajánlólevelek másolatát!

4. A pályázat forrásai

4.1.        A forrástáblázat (b) pontjában megadott külső forrás megnevezése

(A táblázat a) és b) sorát feltétlenül hiterltérdemlően töltse ki!)

4.2.         A fővárostól igényelt támogatás

        átutalásának optimális időpontja:          év          hó          nap

4.3.         Nem készpénz jellegű erőforrások

4.3.1.        Rendelkezésre álló ingatlan:         

4.3.2.        Rendelkezésre álló egyéb eszközök:         

4.3.3.        Rendelkezésre álló szakember(ek):

        (Kérjük valamennyi közreműködő civil szervezet vállalási nyilatkozatát is!)

5.        Egyéb adatok

5.1.        A fővárosi támogatás pénzügyi elszámolásának dátuma:          év          hó          nap

5.2.        Az előző három évben, a fővárostól elnyert támogatások célja és összege:

        1993-ban:          Ft    Cél:         

        1994-ben:          Ft    Cél:         

        1995-ben:          Ft    Cél:         

5.3.        A pályázó mindhárom évben elszámolt a kapott fővárosi támogatással: igen: •, nem: •

5.3.        A részletes ismertetőben kért dokumentumokat vagy azok másolatát se felejtse el csatolni!

6.        A pályázó egyéb megjegyzései, kiegészítései

Budapest, 1996. "                         " "    "    Cégszerű aláírás:

Összesített Költségvetés

E táblázatban kérjük megadni a projekt összesített pénzügyi igényét. Segítségével könnyen át lehet tekinteni a projekt költségigényeit és megalapozottságát. Emellett kérünk egy részletes költség-vetési tervet is, ahol az egyes kiadások tételesen fel vannak sorolva, pontos összeggel, áfával.

A pályázó szervezet neve:         

A pályázat címe:          

A pályázat végrehajtásáért felelős személy neve:         

A végrehajtásért felelős személy telefonszáma:         

A pályázott tevékenység kezdetének napja:                  év          hó          nap

A pályázott tevékenység befejezésének napja:                  év          hó          nap