1. sz. melléklet
Kérelem
a "Hálózat" Budapesti Díjfizetőkért és Díjhátralékosokért Alapítványhoz
Kérelmező neve:........................................................................................................................................
Lakcíme és irányítószáma:........................................................................................................................
A lakás
nagysága:............m2, szobák száma:............. db fűtése:................... komfortfokozata.........................
tulajdonformája: önkormányzati, saját tulajdon, szolgálati, egyéb
Közös háztartásban együttélő családtagok: neve, születési ideje | Foglalkozása (nyugdíjas, munkanélküli, tanuló) |
Közös háztartásban együttélő Kereső Nyugdíjas Munkanélküli Kiskoru gyermek
családtagok száma összesen:
...............fő .......fő ......fő .......fő .......fő
Egy főre jutó havi
netto jövedelem:.......................Ft Lakbér/hó:..............Ft Lakáskiadás összesen/hó:........................Ft
Hátralék (Ft) | víz | csatorna | távfűtés | szemét- szállítás | lakbér | Együtt |
1994.12.31. előtti | ||||||
1995. o1.o1. és 1996.12.31. közötti | ||||||
1997.o1.o1. utáni | ||||||
Összesen | ||||||
Szolgáltatói enged- mény összege (Ft) | ||||||
Önkormányzati hozájárulás (Ft) | ||||||
Kérelmező egy ösz- szegű befizetése (Ft) | ||||||
Kérelmező részlet befizetése (Ft/hó) | ||||||
Összes Saját Rész (Ft) | ||||||
Igényelt támogatás (Ft) |
A kérelem indoklása: ..................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Budapest, 19............................................
................................
kérelmező aláírása
A Kuratórium csak a hiánytalanul, pontosan kitöltött, valósághű kérelmekkel tud foglalkozni!
A szociális szervezet munkatársa tölti ki:
Szociális szervezet neve, címe, telefonja: A kérelem listán belüli sorszáma: ..........
........................................................
........................................................
A szociális szervezet javaslata, részletes (!) indoklása (A kuratórium által kiadott Tájékoztató szerint):
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mellékletek:............................
.............................
Budapest, 19 ...............................
................................
ügyintéző aláírása
2. sz. melléklet
JÖVEDELEM-IGAZOLÁS
Igazoljuk, hogy ...........................................................................nevű, .......................................................
..................................................................sz. alatti lakos dolgozónk legutóbbi három havi netto jövedel-
me a következő volt (letiltás esetén a letiltás összegével csökkentett havi netto jövedelem):
1. 199...... ........................................ hó .........................................Ft
2. 199...... ........................................ hó .........................................Ft
3. 199...... ........................................ hó .........................................Ft
E szerint nevezetnek a három hónap adatai alapján számított egyhavi netto átlagjövedelme:
................................................. Ft
Egyben nyilatkozunk, hogy nevezett dolgozónk másodállásból vagy mellékfoglalkozásból származó, illetve egyéb rendszeres jövedelme az elmúlt három hónap adatai alapján havi netto átlag ........................................ Ft, jutalom, prémium vagy egyéb jogcímen kifizetett rendkívüli jövedelme az elmúlt hat hónap adatai alapján havi netto átlagban ..................................... Ft volt.
Nevezett dolgozónk részére kifizetett családi pótlék: .................................... Ft/hó
Amennyiben van letiltás, annak jogcíme: ................................ összege: ............................................. Ft
Budapest, ........................................................
P.H.
..................................................................
aláírás
2/B. sz. melléklet
JÖVEDELEMNYILATKOZAT
Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem,
hogy én és a velem egy háztartásban együttélô családtagjaim az alábbi havi netto
jövedelmekkel rendelkezünk:
A jövedelemmel
rendelkezô neve: ................................... .................................... ........................................
1. Munkabér | Ft | Ft | Ft |
2. Nyugdíj | Ft | Ft | Ft |
3. Egyéb jöved. | Ft | Ft | Ft |
(Családi pótlék, munkanélküli járadék, gyermektartásdíj, táppénz, GYES-GYED-GYET, özvegyi járadék, rendszeres szociális járadék, hadigondozotti pénzellátás, terhességi, gyermekágyi segély, végkielégítés, RNS, rendsz. szoc. segély, munkanélk.jöv. pótló tám., ápolási díj, lakásfenntartási tám.)
Együtt | Ft | Ft | Ft |
Havi nettó jövedelem összesen: | Ft |
Az egy fôre jutó havi nettó jövedelem: | Ft |
Hozzájárulok, hogy a “HÁLÓZAT - Budapesti Díjfizetőkért és Díjhátralékosokért” Alapítvány a fenti adatokat nyílvántartásba vegye.
Budapest 199. ................................... ............................................................
(az igénylő sajátkezű aláírása)
3. sz. melléklet
V A G Y O N N Y I L A T K O Z A T[1]*
Alulírottak büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy magunk és a gondozásunkban álló kiskorű családtagok az alábbi - egyenként önmagában 115.200 Ft-ot meghaladó értékű - ingó-ingatlan, készpénz vagyonnal rendelkezünk:
Budapest, 19.................
............................... .............................................................................
kérelmező kérelmező házastársa/élettársa
.........................................................................................................................
kérelmezővel egy háztartásban lakó nagykorú családtagok
NYILATKOZAT HÁTRALÉKKIEGYENLÍTŐ TÁMOGATÁSHOZ
Alulírottak nyilatkozunk, hogy nem rendelkezünk olyan vagyonból származó jövedelemmel, amely lakásfenntartási kiadásainkat fedezné.
Budapest, 19.................
............................... .............................................................................
kérelmező kérelmező házastársa/élettársa
.........................................................................................................................
kérelmezővel egy háztartásban lakó nagykorú családtagok
Szociális szervezet neve, címe, telefonja: | „Hálózat” | |
...................................................................... | Budapesti Díjfizetőkért és Díjhátralékosokért | |
...................................................................... | Alapítvány részére |
ÖSSZESÍTŐ LISTA AZ ALAPÍTVÁNYHOZ BENYÚJTOTT HÁTRALÉKKIEGYELÍTŐ KRÍZIS TÁMOGATÁST
IGÉNYLŐKRŐL
Sorsz. | Név | Lakcím | Hátralék fajtája, összege | Együtt (Ft) | Igényelt összeg | ||
................. | ..................... | ................... | (Ft) | ||||
Összesen | |||||||
Budapest, 199..............................................
.............................
Ügyintéző aláírása
[1] kiskorú családtag vagyonáról a törvényes képviselő köteles nyilatkozni